ZGODA RODZICA LUB OPIEKUNA

Wyrażam zgodę na wstąpienie mojego syna / mojej córki* do Polskiego Stowarzyszenia Gomoku, Renju i Pente.
* - niepotrzebne skreślić

Imię i nazwisko

  

Data i miejsce urodzenia

  

PESEL

                      

Seria i nr dowodu os.

                      

Adres zamieszkania

            
KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ
 
ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA

Telefon

  

 

                 _______________________                           ______________________________

                   MIEJSCOWOŚĆ, DATA                                    PODPIS WNIOSKODAWCY